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生徒氏名
※例:山田 太郎
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フリガナ
※例:ヤマダ タロウ
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保護者氏名
※例:山田 花子
※
性別(生徒)
男
女
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請求する方
生徒本人
保護者
その他
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郵便番号
※例:123-4567
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都道府県
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福岡県
大分県
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在籍学校区分
中高一貫校中学校
中高一貫校高校
公立高校
私立高校
公立中学校(黒崎校のみ)
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在籍学校名
※(例)□□県立○○高校
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学年
1年
2年
3年
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