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フォーム
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生徒氏名
例)山田 太郎
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フリガナ
例)ヤマダ タロウ
※
性別(生徒)
男
女
※
請求する方
生徒本人
保護者
その他
※
郵便番号
例)012-3456
※
都道府県
~選択して下さい~
山口県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
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市区町村・番地
建物名等
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携帯番号
例)090-1234-XXXX
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在籍学校名
※△△県立○○高校
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学年
1年
2年
3年
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